1. 1. سن :

2. 2. جنس :

3. 3. محل سکونت :

6. 6. وضعیت تاهل :

7. 7. میزان تحصیلات :

8. 8. فرزند :

10. 9. وضعیت سکونت :

11. 10. رضاایت از درآمد کل خانواده :

12. 11. شغل :

13. 12. سابقه فشار خون بالا :

14. 13. سابقه مشکلات تیرئیدی :

15. 14. سابقه سردرد میگرنی یا تنشی :

16. 15. از دست دادن یکی از والدین قبل پنج سالگی :

17. 16. ورزش منظم :

18. 17. سابقه مراجعه به روانپزشک :

19. 18. سابقه افسردگی :

20. 19. سابقه مصرف داروهای روانپزشکی و خواب آور :

21. 20. سابقه اقدام به خودکشی :

22. 21. مصرف سیگار :

23. 22. سابقه ابتلا به این بیماری (فیبرومیالژیا) :

24. 23. سابقه قبلی مراجعه به پزشک به خاطر این بيماري :

26. 25. میدانم که فهمیدن دلایل پشت رفتارم، مهم است.

27. 26. وقتی میخواهم در مورد ویژگیهای شخصیتی دیگران نتیج هگیری کنم، به آنچه میگویند و انجام میدهند به دقت توجه میکنم.

28. 27. میتوانم احساسات دیگران را تشخیص بدهم.

29. 28. اغلب مواقع دربار ه ی دیگران و رفتارهایشان فکر میکنم.

30. 29. معمولاً میتوانم بفهمم چه چیزی باعث شده که کسی ناراحت شود.

31. 30. میتوانم با احساسات دیگران همدردی کنم.

32. 31. وقتی کسی ناراحتم میکند، سعی میکنم بفهمم چرا این احساس را پیدا کردم.

33. 32. وقتی آشفته ام (احساس خوبی ندارم) دقیقاً نمیدانم که غمگینم، ترسید ه ام یا عصبانی هستم.

34. 33. دوست ندارم وقتم را با تلاش برای درک جزئیات رفتار دیگران تلف کنم.

35. 34. وقتی عقاید و احساسات دیگران را میدانم (یا بدانم) ، میتوانم رفتار آنها را به خوبی پیش بینی کنم.

36. 35. اغلب مواقع نمیتوانم حتی برای خودم توضیح دهم که چرا کاری را انجام داد ه ام.

37. 36. گاهی اوقات قبل از اینکه کسی چیزی به من در مورد احساسش بگوید، میتوانم احساسش را بفهمم.

38. 37. می دانم فهمیدن اینکه در روابطم با نزدیکانم چه اتفاقی میافتد، مهم است.

39. 38. نمیخواهم چیزهایی را در مورد خودم بفهمم که دوست نخواهم داشت.

40. 39. برای فهمیدن رفتار یک نفر، باید افکار، امیال و احساساتش را بشناسیم.

41. 40. معمولاً با کسانی که به من نزدیکند، در مورد هیجانات (احساسات) صحبت میکنم.

42. 41. خواندن کتا بها و مطالب روانشناسی را دوست دارم.

43. 42. من برایم مشکل است به خودم بقبولانم که غمگینم، آسیب دید ه ام یا ترسید ه ام.

44. 43. دوست ندارم در مورد مشکلاتم فکر کنم.

45. 44. میتوانم اصلی ترین ویژگیهای کسانی که به من نزدیک هستند را با جزییات و دقیق توصیف کنم.

46. 45. اغلب مواقع در مورد احساسات واقعی ام گیج و سردرگم هستم.

47. 46. برایم سخت است که کلمات مناسبی برای نشان دادن احساساتم پیدا کنم.

48. 47. دیگران به من میگویند که درکشان میکنم و توصیه های خوبی به آ نها میکنم.

49. 48. همیشه به اینکه چرا افراد به شیوه خاصی رفتار میکنند، علاقمند بود ه ام.

50. 49. میتوانم به راحتی توصیف کنم که چه احساسی دارم.

51. 50. اغلب، وقتی دیگران در مورد احساسات و نیازهایشان صحبت میکنند، افکارم به سمت موضوع دیگری میروند.

52. 51. از آنجایی که ما همگی تحت تأثیر شرایط زندگی هستیم، بی معنی است که دربار هی نیت یا امیال دیگران فکر کنیم.

53. 52. یکی از مهمترین چیزهای که بچه ها باید یاد بگیرند، ابراز احساسات و خواست ههایشان است.

54. 53. غالباً در مورد این که چه احساسی دارم، گیج می‌شوم.

55. 54. برای من سخت است که واژه‌ای مناسب برای احساساتم پیدا کنم.

56. 55. حس‌های بدنی‌ای دارم که حتی دکترها هم متوجه نمی‌شوند.

57. 56. می‌توانم به راحتی احساساتم را توصیف کنم.

58. 57. ترجیح می‌دهم به جای توصیف ساده مشکلات، آن‌ها را تحلیل کنم.

59. 58. وقتی ناراحت می‌شوم، نمی‌دانم غمگینم یا ترسیده‌ام یا عصبانیم.

60. 59. من غالباً از حس‌های موجود در بدنم حیرت زده می‌شوم.

61. 60. ترجیح می‌دهم صرفاً شاهد وقایع باشم تا این که پی ببرم چرا این طور شد.

62. 61. احساساتی دارم که نمی‌توانم آن‌ها را کاملاً شناسایی کنم.

63. 62. آگاه بودن از احساسات لازم است.

64. 63. برای من سخت است که شرح دهم چه احساسی نسبت به دیگران دارم.

65. 64. دیگران از من می‌خواهند که احساساتم را بیشتر توضیح دهم.

66. 65. نمی‌دانم چه چیزی در درونم می‌گذرد.

67. 66. غالباً نمی‌دانم چرا عصبانی هستم.

68. 67. ترجیح می‌دهم با دیگران در مورد فعالیت‌های روزمره آن‌ها صحبت کنم تا احساسات آن‌ها.

69. 68. ترجیح می‌دهم فیلم‌های فکری (فهمیدنی) ببینم تا فیلم‌های مهیّج.

70. 69. برای من سخت است که احساسات عمیق شخصی‌ام را، حتی برای دوستان صمیمی‌ام آشکار کنم.

71. 70. می‌توانم حتی در مواقع سکوت، نسبت به کسی احساس نزدیکی کنم.

72. 71. بررسی احساساتم را برای حلّ مشکلات شخصی مفید می‌دانم.

73. 72. توجه به معنای پنهان یک فیلم یا نمایش، انسان را از جنبه‌های تفریحی و لذت بخش آن باز می‌دارد.

74. 73. چقدر بیماری شما بر زندگیتان تاثیر گذاشته است؟

75. 74. فکر میکنید چه مدت بیماری شما ادامه خواهد داشت؟

76. 75. احساس میکنید چقدر کنترل روی بیماریتان دارید؟

77. 76. فکر می کنید درمان چقدر به بهبودی شما کمک خواهد کرد؟

78. 77. چقدر علائم بیماری خود را تجربه می کنید؟

79. 78. چه مقدار نگرانی در مورد بیماریتان دارید؟

80. 79. تا چه حد فکر می کنید بیماری خود را میشناسید؟

81. 80. چه قدر بیماری شما بر روی روحیه شما اثر منفی داشته است؟

83. 82. آیا هفته گذشته تنش داشتید؟

84. 83. آیا هنوز از چیزهایی که قبلا لذت می بردید،لذت می برید؟

85. 84. آیا دچار احساس نگرانی از احتمال وقوع یک اتفاق ناگوار برای خود هستید؟

86. 85. آیا می توانید به سادگی بخندید و بخش خوشایند ماجراها را ببینید؟

87. 86. آیا افکار نگران کننده از ذهن شما می گذرد؟

88. 87. آیا احساس نشاط دارید؟

89. 88. آیا می توانید آسوده بنشینید و احساس راحتی کنید؟

90. 89. آیا احساس تنهایی می کنید؟

91. 90. آیا احساس ترس یا چیزی شبیه دلشوره به شما دست می دهد؟

92. 91. آیا نسبت به حفظ ظاهر خود کم علاقه شده اید؟

93. 92. آیا احساس عدم آسودگی و بی قراری می کنید؟

94. 93. با لذت بردن از چیزها به آینده نگاه می کنم؟

95. 94. آیا بطور ناگهانی احساس ترس و دلهره می کنید؟

96. 95. می توانم از یک کتاب خوب یا یک برنامه رادیویی یا تلویزیونی لذت ببرم.